1. O que é trombofilia?
As trombofilias (sim, existe mais de um tipo!) são doenças que causam aumento da coagulação sanguínea, com conseqüente aumento do risco de obstrução dos vasos sanguíneos. Esta obstrução é denominada trombose. As trombofilias podem ser divididas em dois grupos: as hereditárias e as adquiridas. No grupo das trombofilias adquiridas destaca-se a síndrome antifosfolípide (SAAF).
2. Eu não tenho nenhum sintoma…será que posso ter trombofilia?
As trombofilias podem se manifestar de várias maneiras, que nem sempre são óbvias. A trombose pode ocorrer em qualquer vaso sanguíneo do corpo, ou seja, vasos do coração levando a um infarto, vasos do cérebro, podendo levar a um derrame. Contudo, o mais comum é obstrução de vasos dos membros inferiores, nas pernas, que pode levar a dor e inchaço na perna acometida.
Para se ter um diagnóstico de trombofilia, médicos levam em consideração não só o resultado de exames laboratoriais, mas também o histórico da paciente.
3. Como se adquire trombofilia?
O mecanismo que leva à produção dos anticorpos que interferem no sistema da coagulação ainda não são conhecidos. Existem os chamados "fatores desencadeantes" que podem agir como gatilhos para a eclosão da SAAF, em indivíduos geneticamente predispostos, ou novos eventos trombóticos em indivíduos que já tiveram trombose no passado relacionada à SAAF. Os mais conhecidos são intervenções cirúrgicas, infecções graves na gestação e nos pacientes que já vinham sendo tratados para SAAF, falha do acompanhamento da dosagem do anticoagulante.
No entanto, como dissemos anteriormente, as trombofilias podem ser tanto adquiridas ao longo da vida ou herdadas, ou seja, ser uma herança genética familiar.
4. Como é feito o exame para detectar trombofilia?
Para verificar se uma pessoa tem trombofilia é preciso realizar exames de sangue com pesquisa dos fatores acima mencionados. Anormalidades em um único exame já podem ser motivo suficiente para fechar o diagnóstico de trombofilia.
As trombofilias adquiridas que estão mais relacionadas com a ocorrência de trombose são:
• O anticorpo anticardiolipina: é um teste mais sensível, sendo encontrado em cerca de 80% dos pacientes com SAAF, no entanto, é menos específico, podendo ocorrer em uma variedade de outras condições. Logo após um evento trombótico, o teste para aCL pode estar transitoriamente negativo porque há um consumo do anticorpo. Recomenda-se outro teste três meses após o evento trombótico. Quanto maior o título do aCL, maior a chance de eventos trombóticos.
• O anticoagulante lúpico: é menos sensível (presente em 15 a 40% dos pacientes com SAAF), no entanto, raramente é positivo em outras condições além da SAAF.
As trombofilias hereditárias são :
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Deficiência de antitrombina
• Presença do Fator V de Leiden
• Presença de uma mutação no alelo G20210A do gene da protrombina
• Presença de uma mutação no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR).
5. Como evitar trombofilia?
A trombofilia não tem como ser evitada mas pode-se evitar as suas conseqüências combatendo os fatores de risco para os eventos trombóticos, que tem um peso ainda maior nas pessoas que têm SAAF. Os principais fatores de risco são fumo, obesidade, vida sedentária, níveis elevados de colesterol e triglicerídeos, uso de hormônios (principalmente estrógenos) e certas drogas (como a clorpromazina).
6. Quando esses exames devem ser solicitados?
Como estas doenças da coagulação só recentemente foram identificadas, ainda não há critérios "padrão", mas algumas indicações existem:
o Presença de vários fenômenos tromboembólicos numa família, particularmente quando afetam pessoas relativamente jovens (abaixo dos 50 anos);
o Localização atípica e pouco frequente de certas tromboses;
o Tromboembolismo na ausência dos fatores clássicos de risco.
7. Tenho trombofilia. Isso dificulta engravidar?
A trombose no local de implantação do embrião no útero pode atrapalhar a fixação do embrião, levando a não ocorrência de gravidez após a transferência de embriões de boa qualidade em tratamentos de reprodução assistida. Pode ocorrer ainda uma implantação comprometida, que pode resultar em abortamento precoce.
8. Tenho trombofilia e estou grávida. Posso ter algum problema?
As mulheres portadoras de trombofilia têm uma chance aumentada para apresentar algumas complicações na gravidez como hipertensão, restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) e perda fetal recorrente (PFR). Em pacientes com trombofilia que já tiveram aborto prévio, o risco de aborto em uma próxima gestação não tratada é de cerca de 80%. Além de abortamentos no início da gestação e perdas fetais (no segundo e terceiro trimestre de gestação), as trombofilias estão relacionadas a crescimento intra-uterino retardado, oligohidrâmnia (diminuição do volume do líquido amniótico), baixo peso fetal e insuficiência placentária. Mas se você fizer um acompanhamento adequado, com médico especializado, terá uma gravidez saudável. Não se desepere!
9. Quer dizer que essa doença tem tratamento?
Sim e um tratamento eficaz que permite que as portadoras com acompanhamento médico adequado tenham uma gestação de sucesso. Temos vários casos de sucesso aqui nos fóruns!
10. Como é o tratamento das gestantes com SAAF?
O tratamento da gestante com SAAF difere. Utiliza-se o AAS infantil e muitas vezes hidroxicloroquina em gestantes sem passado de aborto. Nas pacientes com trombose prévia ou perdas fetais recorrentes, adiciona-se a heparina subcutânea, que pode ser a regular a cada 12 horas, ou a de baixo peso molecular, a cada 24 horas.
11. Qual a importância do tratamento?
A SAAF é reconhecida atualmente como a trombofilia adquirida mais comum. Deve ser considerada no diagnóstico diferencial de tromboses arteriais e venosas recorrentes, bem como nas perdas fetais de repetição e pré-eclâmpsia. Para pacientes que já apresentaram evento trombótico arterial ou venoso, a chance de recorrência é alta. Essas pessoas devem ser anticoaguladas indefinidamente, monitorando-se o INR. A SAAF é uma doença crônica e para evitar as conseqüências, que podem ser graves ou até mesmo fatais, se requer uma boa adesão ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre a conduta geral e o regime terapêutico adotado, para prevenir perdas fetais e a morbidade por eventos trombóticos.
12. Tenho mutação do FATOR V DE LEIDEN. O que é isso?
Em 1993, Dahlback e seus colaboradores, na cidade de Leiden, descreveram uma mutação no gene que codifica o Fator V. O gene mutante, localizado no cromossomo 1,
promove uma alteração no Fator V, tornando-o mais resistente à ação da proteina C (anticoagulante natural) . O Fator V, com tal alteraçãoo, foi denominado Fator V de
Leiden. Essa parece ser a trombofilia hereditária mais frequente. Vários estudos já demonstraram sua correlação com resultados gestacionais insatisfatórios.
13. O que é a mutação da ANTI-TROMBINA III?
Anti-trombina III é um anticoagulante natural que age inibindo os fatores ativados (coagulantes) IX, X, XI e XII da cascata de coagulação. Sua deficiência foi inicialmente
descrita em 1965 e pode ser causada por mais de 80 diferentes mutações. A deficiência de anti-trombina III é a trombofilia que apresenta maior risco para trombose, mesmo quando heterozigoto. Cerca de 70% das pacientes com deficiência de anti-trombina III irão apresentar trombose venosa durante a gestação. Estudos mostraram elevado o risco para aborto e um risco 5 vezes maior de natimorto, em individuos que apresentam deficiência de anti-trombina III.
14. O que é a mutação da enzima METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUTASE (MTHFR)?
A mutação em um gene (C677T) que codifica a enzima MTHFR promove uma alteração na estrutura de tal enzima, deixando-a termolábil, inativa. Recentemente, foi descoberta uma nova mutação que promove inativação da MTHFR, A1298C, porém ainda há poucos estudos que a correlacionam com resultados gestacionais insatisfatórios. A MTHFR é uma enzima fundamental na conversão de homocisteína em metionina, e nesse processo estão envolvidos outros cofatores, como: ácido fólico, vitamina B6 e B12.
Individuos que apresentam mutação da MTHFR possuem uma tendência a elevação dos níveis de homocisteína sanguinea, principalmente os homozigotos para C677T, ou heterozigotos para ambas as mutações. A elevação da homocisteína parece estar
relacionada com um risco elevado para doenças cardiovasculares e maus resultados gestacionais (aborto recorrente, pré-eclampsia, óbito fetal, DPP). A mutação na MTHFR
também esta relacionada com mal-formações fetais e defeitos de fechamento do tubo neural. Em alguns estudos, pacientes com elevação da homocisteína apresentaram um risco de aborto 2,5 vezes maior que a população normal.
O diagnóstico dessa mutação é realizado com a detecção da mutação e determinação do nivel de homocisteína no sangue. O tratamento durante a gestação é realizado com uso de drogas anticoagulantes e suplementação vitamínica.
15. O que é a mutação do gene da PROTOMBINA (FATOR II)?
Descoberta em 1996, a mutação no gene que codifica o fator II se correlaciona com um risco elevado de tromboembolismo, isso porque tal mutação irá proporcionar uma maior produção de Fator II (coagulante). A mutação no gene da protombina é encontrada em cerca de 1 a 3% da população normal (sem história de tromboembolismo) e em até 6% de pessoas com história de trombose venosa. É responsvel por até 18% das trombofilias hereditárias. Portadores da mutação do Fator II apresentam uma elevação no risco de trombose em cerca de 2 a 5 vezes. Estudo recente mostrou a presença da mutação no gene da protombina em torno de 7 a 8% das pacientes com abortos, comparado com 3,8% de mulheres sem história de aborto.
Alguns exames indicados para a pesquisa da trombofilia e de alterações imunologicas:
Exames imunologicos:
- crossmatch (prova cruzada)
- Cultura mista de linfocitos
- Tipagem HLA
- Preparo de linfocitos supressores
- Preparo de linfocitos T e B
- Preparo de linfocitos hepler
- Anticorpos anticardiolipina
- Fator anticoagulante lupico
- Anticorpos antinucleo
- Anticorpos Anti-DNA
- Anti-Ro e Anti-La
- Antiperoxidase tieroideana
- Antitireoglobulina
- Dosagem cel NK (CD-3, +16, +56)
- Teste atividade NK
Exames de coagulação:
- Fator V de Leiden mutação G 1691A
- Mutação G20210A no gene da protrombina
- Dosagem de proteina C
- Dosagem de proteina S
- Dosagem de antitrombina III
- Mutação do gene da metilieno tetrahidrofolato redutase – (MTHFR) - (Variantes C677T e A1298C)
- Mutação PAI‑1 (675G>A (4G/5G) e 844A>G)
- Fatores VIII, IX, IX e XIII
- Fator de von Willebrand (F vW)
