:: SOP :: O que é

Síndrome dos ovários policísticos é um distúrbio hormonal comum nas mulheres em idade reprodutiva. Também conhecida como síndrome de Stein-Leventhal, a doença é definida por um aumento de tamanho dos ovários, que criam várias bolsas cheias de líquido (cistos).

É comum a mulher apresentar elevados níveis de hormônios masculinos, ao ponto de, em certos casos, apresentar características masculinas, como excesso de pelos. Em adolescentes, a menstruação pouco frequente ou ausente pode ser sinal da doença.

A causa exata da síndrome dos ovários policísticos é desconhecida. O diagnóstico e o tratamento precoces podem reduzir o risco de complicações de longo prazo, tais como diabetes do tipo 2 e as doenças cardíacas.

Fonte: http://www.minhavida.com.br/saude/temas/sindrome-do-ovario-policistico#110-collapse

:: Infertilidade :: Tratamentos de Alta Complexidade

Dentre os tratamento de alta complexidade para infertilidade podemos citar a Fertilização "in vitro" e a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide

Fertilização "in vitro" (FIV)
Realizada com sucesso pela primeira vez na Inglaterra em 1978 pelos Drs. Robert Edwards e Patrick Steptoe, a fertilização in vitro revolucionou todo o tratamento da infertilidade humana. A partir deste procedimento, feito de uma forma quase artesanal e técnica rudimentar, incríveis progressos surgiram nesta área. Em 1998, somente nos EUA cerca de 59.000 ciclos de FIV foram realizados, dando origem à cerca de 14.800 bebês.

As principais indicações para o uso desta técnica são as seguintes:

- Fatores masculinos: Baixa contagem de espermatozóides, baixa motilidade, distúrbios da morfologia, presença de anticorpos antiespermatozóides
- Fatores femininos: Alterações hormonais com distúrbios ovulatórios, endometriose, lesões nas trompas com obstrução
- Esterelidade sem causa aparente

A FIV consiste basicamente na retirada de óvulos do ovário da paciente, fertilização destes com o sêmen do marido no laboratório e na posterior transferência dos embriões resultantes para o útero. Para isto algumas etapas devem ser observadas:

1- A paciente deve ser cuidadosamente avaliada e todos os exames pertinentes devem ser solicitados para o procedimento ser realizado com a máxima eficiência. Dentre estes exames temos: Avaliação hormonal com exames de sangue, ultrassonografia transvaginal, histeroscopia, histerossalpingografia, colpocitologia oncótica e espermograma.

2- Após avaliação inicial, um protocolo com os medicamentos a serem administrados à paciente é elaborado para obter produção de um número adequado de óvulos a serem fertilizados. Durante a estimulação ovariana com estas drogas, a monitoração da paciente com ultrassonografia transvaginal seriada e exames de sangue são necessários, para poder prever com exatidão o momento ideal de se fazer a retirada de óvulos.

3- Admissão da paciente na clínica para a aspiração de folículos e obtenção de óvulos. Neste dia, a paciente em jejum é encaminhada ao Centro Cirúrgico, num ambiente absolutamente estéril, onde é submetida a uma sedação por via endovenosa e através de ultrassonografia transvaginal poder visualizar o ovário e os folículos. Conectado ao transdutor transvaginal está uma agulha especial que irá puncionar os folículos para obter os óvulos para o processo de fertilização. O líquido que é obtido do folículo contém o óvulo e é entregue à bióloga. Ele é examinado no microscópio e transferido para uma incubadora. Esta é uma máquina que imita o ambiente do corpo humano, onde os óvulos ficam incubados para fertilizarem após a adição de espermatozóides. Os óvulos ficam em pequenos pratos plásticos, imersos em um líquido que simula as condições da trompa da mulher, onde eles seriam normalmente fertilizados. Após a seleção e colocação dos óvulos na incubadora, uma amostra de sêmem é obtida do esposo e preparada para o processo de fertilização. Dependendo do caso, cerca de 100 a 500 mil espermatozóides são adicionados a cada prato com os óvulos e deixados por um período de 17 a 18 horas para o processo de fertilização. Após este período, os pratos são inspecionados e a presença de fertilização é confirmada pela observação de 2 pronúcleos no óvulo.

Acompanhamento diário é feito para se avaliar a evolução das divisões celulares do embrião formado.

4- Novamente a paciente é admitida na clínica para a transferência de embriões. Dependendo do caso, ela é feita entre o segundo e o sétimo dia após a retirada de óvulos. O processo consiste em colocar os embriões em um cateter plástico, extremamente macio e maleável, e o introduzir através do colo até o interior do útero onde estes são depositados. O procedimento pode em alguns casos ser guiado por ultrasom para melhor posicionamento do cateter dentro do útero. Após o procedimento, a paciente deve permanecer em repouso por um período de algumas horas na clínica e depois por cerca de 48 horas em casa.

Quando se existe a impossibilidade de se obter óvulos da parceira ou quando há a total impossibilidade de, com os óvulos obtidos, se conseguir a fertilização destes. São utilizados óvulos de doadoras especialmente selecionadas e com características semelhantes às da paciente em questão.

Um check-up completo é realizado na doadora para nos assegurar das boas condições para se realizar a coleta de óvulos saudáveis. Nestes casos, os ciclos menstruais das duas pacientes – doadora e receptora – são sincronizados com uma série de medicamentos e, na época ideal, uma fertilização in vitro é realizada.

Parte dos óvulos obtidos é fertilizada com os espermatozóides do marido da paciente e posteriormente os embriões produzidos são transferidos para o útero da mesma forma que na FIV clássica.

Casais onde o parceiro é azoospérmico, ou seja, quando existe ausência total de espermatozóides, uma lista de doadores potenciais, contendo as principais caracteristicas de cada um, é apresentada às partes envolvidas para a escolha do doador. À medida que se chega a conclusão de qual seria a amostra ideal, esta é solicitada a uma Banco de Sêmen onde o material é então enviado ao laboratório onde fica estocado até a realização do procedimento.

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI)
A ICSI revolucionou o tratamento da infertilidade especialmente em relação ao fator masculino. A técnica consiste na injeção de um único espermatozóide dentro do citoplasma do óvulo da mulher. O procedimento só foi possível graças ao desenvolvimento de microscópios especiais e micromanipuladores que permitem através de movimentos microscópicos ultra finos, a manipulação precisa de óvulos, espermatozóides e embriões. A técnica permite que homens com taxas de espermatozóides muito baixas, sem motilidade ou pacientes com falha de fertilização em FIV anteriores possam ter sucesso em gerar filhos.

O procedimento é uma “variante” da FIV onde todas as etapas iniciais são identicas nos dois procedimentos. A diferença está exatamente no processo de fecundação do óvulo: enquanto que na FIV clássica o óvulo é incubado com cerca de 100 a 500 mil espermatozóides, na ICSI somente um espermatozóide é utilizado por óvulo.

Segundo relatório da Sociedade Americana de Fertilidade, em 1998, cerca de 16.650 ICSI foram realizadas em pacientes abaixo de 35 anos com um percentual de 35.7% de gestação. Em pacientes acima de 40 anos foram realizados 4350 procedimentos com um percentual de 10.3% de gestação.

Utilizada inicialmente para solucionar os casos mais difíceis de infertilidade masculina, a ICSI hoje está sendo utilizada em larga escala até mesmo nos casos onde não há alteração de espermatozóides. Atualmente, alguns Centros fazem unicamente ICSI em todos os casos de fertilização artificial.

:: Infertilidade :: Tratamentos de Baixa Complexidade

Dentre os tratamentos de baixa complexidade podemos citar o Coito Programado com a indução da Ovulação e a Inseminação Intra-uterina.

Coito Programado com a Indução da Ovulação

Um quadro que é observado com frequência é a infertilidade por distúrbios de ovulação. Existem várias condições que levam a este quadro como, por exemplo, obesidade, aumento da secreção de prolactina e síndrome de ovários policísticos. A alteração na secreção de GnRH pelo hipotálamo ou de FSH e LH pela hipófise pode levar à anovulação. Estes dois últimos hormônios são os responsáveis diretos pelo recrutamento, desenvolvimento e maturação do folículo ovulatório dentro do qual está o óvulo.

Para correção deste problema existe uma série de medicamentos que podem ser utilizados para estimulação ovariana. O citrato de clomifeno e os preparados contendo FSH e FSH + LH são os mais frequentemente utilizados. Nos últimos anos, os preparados contendo FSH obtido da urina de mulheres menopausadas, vêm dando lugar a preparados produzidos sinteticamente, através de engenharia genética, com pureza e eficácia superiores e melhores resultados na indução de ovulação.

A indução de ovulação é um processo feito individualmente para cada paciente e os protocolos, doses e medicamentos a serem utilizados são elaborados dependendo do perfil de cada mulher. Em alguns casos os protocolos visam a produção de 2 a 3 óvulos num mesmo ciclo, aumentando as chances de fecundação, num processo chamado de coito programado.

Uma parte crucial neste processo é a monitoração da resposta ovariana ao uso dos medicamentos. A monitoração visa três pontos básicos:

1- observar a eficácia do protocolo na resposta ovariana com a produção do folículo ovulatório.

2- Detectar a presença de hiperestímulo na resposta ovariana com produção de vários folículos e assim evitar os riscos de gestação múltipla.

3- Determinar com precisão o dia ideal para administração da gonadotrofina coriônica que induz a maturação final do folículo, sua rotura e consequentemente o dia ideal para manter relações.

A monitoração se faz principalmente através da ultra-sonografia transvaginal. São realizados exames seriados com medições dos diâmetros dos folículos e da espessura do endométrio. Associada à monitoração ultra-sonográfica, exames de sangue com dosagens hormonais podem ser necessários para avaliação da qualidade do folículo que está sendo produzido.

Dependendo das drogas utilizadas, é acompanhado o crescimento dos folículos até determinado diâmetro, quando então, a ovulação é induzida com o uso do hCG. Após cerca de 36 horas, o processo de ovulação se inicia com a liberação dos óvulos que são captados pelas trompas, sendo neste período recomendado que a paciente mantenha relações.

Com novas drogas sendo lançadas, o sucesso na indução de ovulação vem aumentando de maneira considerável, abrindo novas perspectivas para as pacientes de baixa produção ovariana e para aquelas com idade avançada.

Inseminação Artificial (IA)

Inseminação artificial, por definição, é a introdução do gameta masculino, espermatozóide, no trato genital feminino. Existem vários tipos de inseminação artificial, sendo a mais utilizada a inseminação intra-uterina. A diferença entre os vários tipos é basicamente o local do trato genital onde a amostra de espermatozóides é depositada na mulher. Existem basicamente 5 tipos de inseminação artificial:

Inseminação intracervical

Inseminação intrauterina

Inseminação intratubária

Inseminação intraperitoneal

Inseminação intrafolicular

Os casos onde a técnica de inseminação artificial é mais indicada são:

- Disfunções na relação sexual
- Presença de anticorpos anti-esperma
- Alterações no muco cervical ou no colo uterino
- Endometriose
- Diminuição de número, motilidade e penetração dos espermatozóides
- Infertilidade sem causa aparente
- Ausência de espermatozóides no parceiro, onde é utilizada uma amostra de um doador que é descongelada, preparada e utilizada para este fim

A inseminação deve ser feita no período ovulatório da paciente, podendo esta ter sido submetida ou não à indução de ovulação como vimos anteriormente. Para tanto, é necessária a monitoração precisa através de ultra-sonografia e exames hormonais.

Vários estudos comprovam que a indução de ovulação múltipla (2 a 3 folículos), quando associada à inseminação artificial, aumenta as chances de gestação. Um estudo publicado em 2002 mostra que nos EUA, no ano de 2000, o percentual de gestação de pacientes sendo submetidas à inseminação intra-uterina sem estimulação ovariana foi de 12,5%. Nas pacientes submetidas a estímulo ovariano, o percentual elevou para 24%.

Geralmente, é feita um total de até 3 inseminações artificiais para cada caso. Se após estas tentativas, onde os procedimentos foram plenamente satisfatórios, não obtiver sucesso, partem para técnicas de maior complexidade como a fertilização in vitro.

:: Infertilidade :: Tratamentos

O tipo de tratamento de infertilidade irá sempre depender do problema ou problemas que foram identificados.
- Cada vez mais casais, especialmente na faixa etária dos 30 ou 40, recorrem à fertilização in vitro para alcançarem uma gravidez.
- Por outro lado, se for o caso da ovulação não ser regular será recomendado fazer um tratamento de estimulação da ovulação. Para isso terá que tomar medicamentos para aumentar a quantidade e frequência de produção de óvulos.
- Se houver um problema físico como um boqueio ou alguma danificação interna a solução poderá passar pela cirurgia.
- As vezes o casal produz convenientemente tanto os óvulos como os espermatozóides mas o encontro entre ambos não acontece talvez devido a um bloqueio nas trompas ou a problemas relacionados com as relações sexuais, nestes casos poderá ser feita a inseminação artificial na qual se junta fisicamente os espermatozóides e os óvulos dentro do útero e a natureza faz o resto.
- A fertilização in vitro pode ser um recurso quando existem problemas com a mobilidade dos espermatozóides ou em casos de infertilidade sem causa aparente. Neste caso são colhidos óvulos e espermatozóides que são juntos em laboratório num tubo de ensaio. Quando um ou mais óvulos estão fertilizados são novamente colocados no útero da futura mamã.
- Quando há problemas com a quantidade ou qualidade dos espermatozóides podem ser usadas algumas técnicas de micromanipulação para colocar um único espermatozóide dentro do óvulo e depois colocar este novamente no útero.
- As técnicas de produção assistida são bastante dispendiosas pelo que serão um dos últimos recursos. Entre as várias salientamos a inseminação in-vitro, a transferência intrafalopiana de gâmetas, transferência intrafalopiana de zigotos, injecção intracitoplásmica de espermatozóides.
- Quando os casais não produzem óvulos ou espermatozóides a única solução passará pela doação dos mesmos.

As opções de tratamento dependerão daquilo que está disponível na clinica em questão, se o casal tem condições físicas para tal (por exemplo se não tem problemas de saúde) e se pode suportar os custos financeiros. Mas, antes de iniciar um qualquer tratamento deverá informar-se sobre o que ele implica e qual a percentagem de sucesso muito embora as estatísticas possam não ser conclusivas porque o que resultou com outro casal pode não resultar consigo e vice-versa, uma vez que cada caso é um caso e tem características especificas. Por outro lado, alguns tratamentos podem ser mais rápidos do que outros assim como mais ou menos caros. E não coloque de lado a hipótese de ter que experimentar mais do que um até alcançar a tão desejada gravidez.

:: Infertilidade :: A Infertilidade e suas possíveis causas

A infertilidade é o resultado de uma falência orgânica devida à disfunção dos órgãos reprodutores, dos gâmetas ou do concepto. Um casal é infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de um ano de vida sexual contínua (3-5 vezes por semana) sem métodos contraceptivos. Também se considera infértil o casal que apresenta abortamentos de repetição (≥3, consecutivos).

A mulher deixa de produzir ovócitos após o nascimento. Na recém-nascida, cada ovário possui um milhão de folículos primordiais. Todos os meses, em cada ovário, cerca de 20-30 folículos iniciam o seu crescimento mas, devido à ausência de níveis adequados de hormônios, esses folículos degeneram. Em consequência, por altura da puberdade, cada ovário já só possui 100.000 ovócitos. Na adolescência, a cada mês, um dos ovários consegue fazer crescer um folículo até aos 2-3 cm, a que se segue a sua ovulação (os ovários alternam a cada mês). Em simultâneo com este ciclo ovulatório, a mulher inicia os ciclos menstruais. A partir dos 28 anos, observa-se uma perda progressiva da capacidade de resposta dos folículos primordiais aos níveis hormonais. Deste modo, o ovário tende a deixar de formar folículos maduros, dando origem, com uma frequência cada vez maior, folículos contendo ovócitos imaturos ou folículos com ovócitos anormais (em morfologia e em estrutura genética), podendo mesmo não ovular. Os ciclos menstruais mantêm-se geralmente ritmados, independentemente do ciclo ovulatório. Estas anomalias devem-se ao fato dos ovócitos estarem parados há vários anos, o que permite o seu envelhecimento. Em consequência, por exemplo, a taxa de trissomia 21 aumenta para 1/500 recém-nascidos aos 34 anos e 1/100 recém-nascidos aos 39 anos.
Pelo contrário, o homem nasce com células mãe nos testículos e só inicia a produção dos espermatozóides a partir da puberdade. Esta produção mantém-se toda a vida, apesar da concentração, morfologia normal e mobilidade dos espermatozóides tender a diminuir com a idade, geralmente já fora do período reprodutivo.
A prevalência da infertilidade conjugal é de 15-20% na população em idade reprodutiva. A taxa de infertilidade masculina é similar à taxa de infertilidade feminina. Em média, 80% dos casos apresentam infertilidade nos dois membros do casal, sendo, geralmente, um mais grave do que o outro. A infertilidade tem aumentado nos países industrializados devido ao adiamento da idade de concepção, à existência de múltiplos parceiros sexuais, aos hábitos sedentários e de consumo excessivo de gorduras, tabaco, álcool e drogas, bem como aos químicos utilizados nos produtos alimentares e aos libertados na atmosfera.
No Brasil, estima-se que aproximadamente dois milhões de casais venham a apresentar algum tipo de dificuldade ao longo de suas vidas reprodutivas. Em geral, o diagnóstico pode ser realizado após 12 meses de tentativas ou se a gravidez não segue em frente, não vai ao tempo certo. Se a mulher tem mais de 35 anos, o prazo para a realização do diagnóstico cai para seis meses de tentativas.

As causas de infertilidade feminina podem ser classificadas em categorias básicas:

Fator ovulatório
Fator tubário
Endometriose
Fator uterino

As causas mais comuns associadas à infertilidade masculina são:

Varicocele
Azoospermia

Vou discorrer um pouquinho sobre algumas das causas de infertilidade, para entendermos melhor:

Fator ovulatório

A principal causa de dificuldade de ovulação é a Síndrome dos Ovários Policísticos. Outras causas importantes são as doenças da glândula tireóide e o aumento de produção da prolactina. Mulheres com mais de 35 anos tendem a apresentar dificuldade de ovulação.

Fator tubário 

A doença tubária é uma das principais causas de infertilidade feminina. As causas mais comuns de distorção e perda de função das tubas uterinas (ou trompas) estão relacionadas à ocorrência de inflamações na região pélvica, principalmente as causadas por Chlamydia e Gonococo. As tubas uterinas também podem ser atingidas pela endometriose, prejudicando seu funcionamento. Essa é um problema cada vez mais comum e que vem superando a incidência de outras doenças pélvicas como causadoras de alteração nas trompas.
Endometriose

A endometriose é uma doença que se caracteriza pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina e que afeta mais comumente o tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio), os ovários, as tubas uterinas, e outras áreas. Hoje, acredita-se que a doença seja responsável por grande parte dos casos de infertilidade feminina. A endometriose pode levar a infertilidade através de:

alteração nas tubas uterinas: as tubas podem se tornar impérvias (intransitáveis) e sem mobilidade.
alteração na ovulação: dificuldade de produção ovular e à perda de qualidade dos óvulos.
interferência na Fertilização: a endometriose pode dificultar a penetração dos espermatozóides nos óvulos.

Fator uterino

Qualquer doença que leve à alteração ou deformação da cavidade uterina (onde está localizado o tecido endometrial) pode causar dificuldade de implantação embrionária. Portanto, miomas que, por seu tamanho e/ou localização, deformam a cavidade endometrial são causas importantes de infertilidade. O mesmo acontece em relação aos pólipos endometriais (pequenos tumores do endométrio). Outras situações menos comuns são aquelas em que há formação de “cicatrizes” na cavidade uterina (sinéquias) após curetagem ou infecções, ou ainda aquelas em que há deformidade congênita da cavidade endometrial (septo uterino, útero bicorno, útero didelfo).

Varicocele
A varicocele é a causa de infertilidade masculina mais freqüente, apesar de 2/3 dos portadores serem férteis. Consiste em uma dilatação anormal das veias que drenam os testículos. Cerca de 80% a 95% dos casos atingem somente o lado esquerdo e 10% a 20% são bilaterais. Raramente se apresenta isoladamente no lado direito. O diagnóstico deve ser baseado no exame físico e em exames subsidiários, sendo mais largamente difundido a Ultrassonografia com Doppler de bolsa testicular. A varicocele se divide em:

Grau I: quando é possível palpar a dilatação apenas durante a manobra de força abdominal
Grau II: quando é possível palpar a dilatação sem dificuldades
Grau III: quando o diagnóstico só é possível através de exame visual

O tratamento cirúrgico é realizado em adultos com alterações seminais, assimetria ou hipotrofia testicular (diminuição do volume do testículo) e paciente com varicocele grau III associado a alterações seminais.

Azoospermia

Consiste em uma alteração genética em que o líquido seminal não apresenta nenhum espermatozóide. Essa alteração afeta de 1% a 2% do total de homens inférteis. A azoospermia pode ser dividida em 2 grupos:

azoospermia obstrutiva: as causas podem ser processos obstrutivos congênitos ou adquiridos, como vasectomia, ausência dos canais deferentes, situações pós-cirúrgicas, entre outros.
azoospermia não obstrutiva: gerada pela falência da produção testicular de espermatozóides. As causas podem ser problemas dos testículos ou a diminuição da produção central dos hormônios que estimulam o funcionamento testicular. Durante anos, o tratamento dos pacientes com alterações seminais foi baseado no uso de medicações. Estudos recentes têm demonstrado que os medicamentos podem subir a contagem dos espermatozóides, mas não levam ao aumento das taxas de gravidez. Por isso, nesses casos, os tratamentos de reprodução assistida são as melhores soluções, quando a gravidez não acontece após um ano de tentativa.

Como podemos ver, A Infertilidade, ao contrário do que se acreditava no passado, é um problema do casal e não exclusivo da mulher. Sabemos que 30% das causas são femininas e outros 30% são masculinas. Em 40% dos casos, ambos os fatores estão presentes. A Infertilidade pode ser primária (quando o casal nunca engravidou) ou secundária (quando já houve gestação anterior).
Estudos mostram que até 15% dos casais em idade fértil apresentam dificuldade para engravidar e metade deles terá que recorrer a tratamentos de Reprodução Assistida.

Crescimento Embrionário e Desenvolvimento da Placenta

Visualização do Saco Gestacional
O saco gestacional (SG) implantado é visualizado cerca de 20 dias após a fertilização.
A ultra-sonografia transvaginal permite a análise do SG 17 a 20 dias após a ovulação.

Atividade Cardíaca Embrionária A atividade cardíaca pode ser medida a partir do dia 21, quando os níveis de hCG são > 1000 UI/ml . É identificada em 82% das gestações no dia 22, embora alguns ultrassonografistas recomendem uma avaliação entre os dias 25 e 30, quando o comprimento crâneo-nádegas do embrião em crescimento (CCN) já está acima de 2 mm.

O coração é ainda um tubo primitivo no dia 25, e tem rápidos movimentos peristálticos de cerca de 100 bpm, atingindo 160 bpm no final da 7ª semana. A atividade cardíaca fornece evidência instantânea de um embrião vivo de 2 a 3 mm de CCN e seu início mais tardio é um dos sinais precoces de aborto. Anormalidades da atividade cardíaca pode ser diagnóstico de anomalias fetais tais como a Síndrome de Down.

Visualização do Polo Embrionário e dos Futuros Anexos

A cavidade amniótica, o saco soriônico, a vesícula vitelina secundária e o polo embrionário são visualizados entre os dias 24 e 25, quando o embrião mede apenas 2 mm o que, por si só é menos identificável. A maioria dos ultrassonografistas prefere realizar o exame após o dia 25 a 30, quando o CCN já ultrapassou os 2 mm e, no caso de gestações múltiplas, já apareceram o 2º ou 3º SG, em gestações duplas ou triplas, respectivamente.

O cordão umbilical é visto na 4ª semana, quando a circulação embrionária está bem estabelecida.

Medida do Comprimento Crâneo-Nádegas, Atividade embrionária, Modificações do SG e Produção Embrionária de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG).

O CCN embrionário é cerca de 3,5 mm entre a 5ª e a 6ª semana. A atividade espontânea do embrião se inicia na 8ª semana. A cavidade do SG é esférica até 5 ou 6 semanas. Mais tarde assume o formato de "feijão", seguindo os contornos alongados da cavidade uterina, quando se diferenciam os córios liso e frondoso.

Podem ocorrer grandes variações entre gestações únicas de diferentes mães, com relação aos diâmetros do saco coriônico e CCN. Essas diferenças ocorrem, principalmente, antes do dia 27, persistem até os dias 34 a 44 e tornam-se pouco evidentes a partir do dia 68. A produção embrionária de hCG também apresenta grande variação de mãe para mãe, especialmente entre os dias 13 e 16.


Modificações do Útero Gravídico e Aspectos do Sítio de Implantação

O útero grávido tem uma ecogenicidade reduzida, que está relacionada às alterações de sua vascularização. O anel periférico em volta do saco gestacional é o sítio de trocas materno-embrionárias e inclui, vilos coriônicos, espaço inter-viloso e trofoblasto extra-viloso. Ele atinge 3 a 4 mm de diâmetro no dia 21.

Anomalias no sítio de implantação podem ser detectadas a partir do dia 25. Essa informação pode ser usada para predizer a respeito do futuro da gestação, ou identificar "ovos cegos", outras formas de morte embrionária, placenta prévia e defeitos da placentação.

Aspectos da Vesícula Vitelina

O saco vitelino secundário (VV) é um dos primeiros órgãos embrionários a ser visualizado, sendo detectado antes do polo embrionário. Uma porção dele está contida dentro do embrião para formar o intestino primitivo. Anomalias no celoma extra-embrionário e na vesícula vitelina são detectadas antes do dia 24.

A VV é usualmente redonda, mas pode ser oval quando cresce de 3 a 6 mm entre 5 e 9 semanas. Nessa fase os níveis de hCG atingem cerca de 7200 UI/ml. Seu crescimento é anormal em embriôes com espinha bífida, e uma redução do tamanho da VV pode indicar um feto cromossomicamente anormal. Ela está usualmente normal nos casos de ameaça de aborto. A VV e o celoma extra-embrionário têm um papel nutricional para o embrião inicial. Isso está relacionado com o desenvolvimento de uma circulação vitelina extra-embrionária do embrião para a vesícula vitelina.

Gêmeos e Trigêmeos

A diferenciação entre gestação gemelar ou trigemelar mono, bi ou tricoriônica é feita nessa fase. Gêmeos dizigóticos podem também ser identificados e podem ter parâmetros biométricos de até 7 dias de diferença no final do 1º trimestre. Essa diferença desaparece na metade da gestação, o que é um ponto importante para concepção assistida, em vista de sua alta incidência de gestações múltiplas. Tais diferenças são raras em gestações monocoriais. Gêmeos dizigóticos podem, portanto, ter diferentes taxas de crescimento. Essas diferenças são originadas através de implantação tardia ou diferenças de receptividade, que é variável em diferentes partes do útero.

Um estudo de 260 gestações gemelares dizigóticas mostrou que ambos os embriões atingiram o termo mesmo se uma diferença de até 4 mm existia entre os diâmetros de ambos os SG nos estágios precoces da gravidez. Diferenças maiores que 0,9 a 2,4 mm no CCN indicava que um dos gêmeos poderia sucumbir em algum estágio da gestação. As diferenças nesses diâmetros foram menores após concepção assistida que após coito ou inseminação intra-útero de espermatozóides, de onde se deduz que gêmeos naturais podem ser resultado de ovulações em tempos diferentes.

Funções Endócrinas e Metabólicas da Placenta

A placenta é um órgão endócrino e metabolicamente ativo desde o início da gestação. O embrião deve controlar parcialmente a função placentária, pois o trofoblasto cresce muito pouco após a morte embrionária.

O hCG é o principal hormônio produzido pela placenta durante a gestação inicial. Ele é secretado de modo episódico com dois pulsos que ocorrem a frequências de 7 a 8 minutos e 18 a 20 minutos, no 1º trimestre, e menos frequentemente à termo. Desvios nesses pulsos podem explicar algumas das variações nos níveis de hCG encontrados durante a gravidez.

A síntese de hCG placentário pode ser regulada por opióides liberados pelo cérebro e pela própria placenta, sendo a dinorfina estimulatória e a beta-endorfina inibitória. A síntese de beta-hCG placentário é revertida pela naloxona até a11ª semana, quando a beta-endorfina torna-se estimulatória. A produção de subunidades do hCG é regulada por fatores de crescimento de fibroblasto (FGF), fatores de crescimento epidérmico (EGF) e insulina, produzidos pelo trofoblasto. Sua secreção pode ser impedida por exercícios físicos intensos e "stress" emocional.

O fator liberador de gonadotrofinas citotrofoblástico (LH-RH), liberado de maneira pulsátil, atua no sincíciotrofoblasto para afetar a síntese de hCG, alfa-hCG, progesterona, estradiol e estriol. A secreção de hCG estimulada pelo LH-RH é evidentemente pulsátil. O receptor trofoblástico para LH-RH pode ser "down" regulado como na hipófise. A secreção de LH-RH, por sua vez, pode ser modificada por progesterona, e altos níveis desse esteroide podem inibir um fator que faz com que os níveis de hCG alcancem um "plateau" entre a 9ª e 10ª semana.

Os níveis plasmáticos de hCG são indicadores do bom progresso da gestação. Boas taxas de duplicação plasmática do hCG indicam gestação de boa evolução. Os valores do Beta-hCG duplicam, em média, a cada 1,3 dias, nos primeiros 10 a 12 dias de gestação.

Taxas de incrementos mais lentas sugerem placentação inadequada, abortamento, implantação tardia ou gravidez ectópica. Esse aumento de beta-hCG detectado desde 7 a 8 dias após ovulação significa implantação.

Os níveis de hCG declinam após redução de um ou mais fetos a partir de gestações múltiplas e fetos femininos produzem mais hCG que fetos masculinos. Os níveis são mais elevados em gestações a partir de transferência de embriões frescos que em estágios de pronúcleo congelados, implicando em que o crescimento trofoblástico é dificultado pela criopreservação. Essa situação não acontece quando se transfere blastocistos criopreservados. O final do período embrionário coincide com o "plateau" de pordução do hCG.

A esteroidogênese placentária é muito ativa desde o início da gestação. Sua função é máxima no final do 1º trimestre. O desvio lúteo para a placenta, que é importante para se programar o suporte da fase lútea em concepção assistida, ocorre entre a 6ª e 7ª semana para o Estradiol e entre a 8ª e 9ª semana para a Progesterona, e é caracterizado pelo marcado declínio dos níveis de 17-OH Progesterona na 6ª semana. A progesterona produzida pela placenta é também episódica com frequência de 3 a 8 minutos, com picos muito altos, talvez refletindo a falta de armazenamento, como no corpo lúteo. A produção "in vitro" é mais elevada entre 9 e 13 semanas tanto para Estrógenos (Estradiol e Estrona) quanto para Progesterona, atingindo um plateau a partir da 15ª semana para progesterona e a partir da 17ª semana para os estrógenos, com um ligeiro aumento dos níveis próximo do termo.

Fatores Preditivos de Aborto Após o Estabelecimento da Gravidez

· Hemorragia no primeiro trimestre
· Medidas do CCN, SG e Frequência Cardíaca Embrionária (FCE)

Análise realizada por USG transvaginal entre a 6ª e 7ª semana de gravidez deve revelar:
SG > 15 mm, CCN > 3,9 mm e FCE > 100 bpm

Se dois desses parâmetros estiverem alterados há grande chance de abortamento.
· Complementos cromossômicos anormais nos pais
· Ultrassonografia do espaço interviloso com análise "color doppler" (fluxo trofoblástico) Ecos pulsáteis no espaço inter-viloso indicam distúrbios vasculares nesse local ou a nível da placa basal.
· PAPP-A (Proteína Plasmática-A associada à gravidez) após 7 semanas pode identificar algumas gestações ectópicas, ameaças de aborto intra-uterinos e gestações com embrião.
· Técnicas para dosagem de Alfa Feto Proteína (AFP) podem ajudar a identificar um defeito do tubo neural aberto, trissomia 21 e aborto iminente.
· CCN, FCE e hCG seriado prediz crescimento fetal até o termo em > 90% das pacientes.
· CCN, FCE e hCG detectam a maioria das mortes embrionárias envolvendo anomalias cromossômicas, SG pequenos para a idade, ausência de FCE, SG muito grandes, "ovos cegos", SG distorcidos e irregulares, reação deciduo-corial < 2 mm, ausência de vesícula vitelina e alterações de seu tamanho e ecogenicidade ou um SG com implantação baixa no útero.
· Combinações de dosagem de hCG, AFP e SP1 (Schwangerschafts Protein 1 ou Glicoproteína beta -1 específica da gravidez) podem predizer aborto do 1º trimestre.
· Combinações dos valores de hCG, AFP e Estriol não conjugado (uE3) são anormalmente baixos em fetos aneuploides no início do 2º trimestre.
· Combinações de dosagens de hCG, AFP, relaxina e CA-125 em torno da 11ª semana são informativas em pacientes com ameaça de aborto.
· SP1 e PAPP-A são confiáveis se hCG e USG indicam um embrião vivo ou gestação ectópica.
· Relaxina e CA-125 com Estradiol podem diferenciar aborto de gravidez ectópica.

Placentação - Tipos Principais de Implantação

A placenta é a estrutura responsável pela troca de gases, nutrientes e outras substâncias entre a mãe e o feto durante toda a gravidez. Portanto, ela é uma das primeiras estruturas a se formarem. Ela geralmente se implanta e cresce na região mais alta do útero, logo abaixo da saída da trompa onde ocorreu a fecundação. No entanto, ela pode se fixar em outras regiões do útero e ocasionar preocupações com a gravidez. É o caso, por exemplo, da placenta que se implanta muito baixa ou, mais grave ainda, quando se fixa em torno do orifício de saída do útero. A complicação mais perigosa à mãe e seu bebê é o risco de sangramentos que podem ocorrer durante a gestação.

Fúndica
Esta é a região mais alta do útero, próxima aos orifícios de saída das trompas de Falópio ou tubas uterinas. É através destes condutos que o ovo chega ao útero e se implanta para iniciar o desenvolvimento do saco gestacional. É o local mais comum e mais seguro para o desenvolvimento da placenta.

Prévia completa simétrica
O nome se deve à posição da placenta, que obstrui o canal cervical completamente, com seu volume distribuído maneira uniforme.

Prévia completa assimétrica
Nesta situação, a placenta obstrui o canal cervical completamente, mas de maneira não uniforme. Observe que, no exemplo, a placenta está situada na porção posterior do útero.
Clique na área piscante da figura entre o útero e a bexiga.
Em úteros que sofreram cesária anterior, se a placenta se implantar sobre a área da cicatriz, poderão ocorrer problemas. A placenta poderá se infiltrar através da cicatriz cirúrgica e invadir o miométrio, chegando até a penetrar órgãos adjacentes como a bexiga. Este fenômeno é chamado de acretismo placentário e implica em cuidados especiais como acompanhamento pré-natal intensivo e parto com assistência mais complexa

Prévia parcial
Nesta situação, a placenta obstrui apenas parcialmente o canal cervical.

Prévia marginal
Este é o nome dado à placenta cujo limite inferior se encontra próximo ao orifício cervical, sem obstruí-lo, porém. Pode ser chamada de implantação baixa simplesmente.

Observação
Embora os critérios para definição dos principais tipos de implantação placentária sejam claros, existe uma grande variedade na maneira de nomeá-los.